Extracto de la presentación de Michael Flomenhaft, autorizado ‘Desafíos para comprobar el efecto a largo plazo de la conmoción cerebral / lesión cerebral traumática leve‘ en el simposio Zwanger-Pesiri Radiology y Long Island Spine Care Affiliates (LISCA)

Extracto de la presentación de Michael Flomenhaft, dada en el Simposio Zwanger-Pesiri Radiology y Long Island Spine Care Affiliates (LISCA), 16 de noviembre de 2021. Aborda la importancia de evaluar las lesiones de la materia blanca.

‘Desafíos para comprobar el efecto a largo plazo de la conmoción cerebral / lesión cerebral traumática leve‘

La mayor fuente de dificultad y desvío para los abogados que manejan casos de conmoción cerebral es no reconocer que el gran porcentaje de conmociones cerebrales, especialmente en los accidentes automovilísticos (mva, por sus siglas en inglés) son esencialmente lesiones de materia blanca. La materia blanca se refiere a la conectividad del cerebro que permite que las células cerebrales (neuronas) se comuniquen. Sin embargo, los médicos que están evaluando estas lesiones son esencialmente médicos de materia gris. La materia gris representa los aproximadamente 100 mil millones de neuronas del cerebro que realizan el pensamiento y el procesamiento del cerebro.

Sin embargo, la mayoría de las mTBI (lesiones cerebrales traumáticas leves) / conmociones cerebrales, ya sea por mva o explosión o incluso caídas, son consecuencias de una aceleración / desaceleración repentina o lesiones de tipo latigazo cervical. Es la lesión de la materia blanca descrita como «cizallamiento» de estos eventos que es el mecanismo dominante de la lesión en la conmoción cerebral / mTBI. La cizalladura se refiere a la tracción y alteración de la materia blanca y su eventual deterioro resultante con una disminución acompañante en el funcionamiento del cerebro. Debido a que estas conexiones son tan delicadas y frágiles, incluso los mva de bajo impacto pueden producir fuerzas suficientes para infligir daños de cizallamiento significativos y permanentes.

Desafortunadamente, la materia gris es lo que el examen médico está orientado a evaluar; eso es lo que las imágenes de TC y MRI son sensibles para visualizar de manera confiable; y la materia gris es el foco de la educación y capacitación en neurología cerebral para la mayoría de los médicos.

Las lesiones de materia gris tienen una presentación y evolución diferente a las lesiones de materia blanca. Sus síntomas y signos son mucho más obvios desde el principio. Si están presentes, pueden ser detectados por un Cat Scan a partir de la visualización de hematomas y cambios cerebrales. En contraste, la trayectoria de la evidencia de lesión de la materia blanca y sus manifestaciones es mucho más extendida y su existencia mucho más difícil de discernir en las imágenes y en el examen clínico.

A menudo puede tomar muchas horas, días e incluso semanas o meses para que aparezca y se discierne la cascada completa de efectos de la cizalladura de la materia blanca. Obviamente, esto a menudo sucede mucho después de que un paciente es dado de alta de la sala de emergencias. Los efectos funcionales completos de la cizalladura de la materia blanca pueden desarrollarse con el tiempo con la aparición de una constelación creciente de déficits cognitivos en el funcionamiento mental de nivel superior, como el razonamiento, la organización, la velocidad de procesamiento, el pensamiento de múltiples pistas, por nombrar algunos que el examen del estado mental de un médico no está orientado a evaluar.

Debido a que el daño de la materia blanca a menudo no es tan inicialmente altamente sintomático en comparación con la lesión de la materia gris y su efecto en el funcionamiento de nivel superior en lugar del funcionamiento mental básico mucho más obvio que preocupa a los médicos, la gravedad de esta lesión no suele ser obvia al hablar con un paciente. A menudo tomará un tiempo, a menudo muchos meses a veces años para que los amigos y la familia observen o comprendan el alcance total de estos cambios. Aunque la persona pueda verse y sonar igual, tomará tiempo para que los cambios serios, pero a menudo sutiles y frecuentemente incapacitantes en el funcionamiento, se vuelvan acumulativamente evidentes hasta el punto en que se vuelvan claros.

Lo que complica el reconocimiento de estos cambios de la conmoción cerebral es que el daño de la materia blanca asociado con la conmoción cerebral descrita como lesión axonal traumática (TAI) (distinta de la lesión axonal difusa) generalmente tiene poco efecto sobre la inteligencia, que es bastante resistente al trauma por conmoción cerebral o cómo hablan las personas. La mayoría de las personas equiparan la salud del cerebro con la inteligencia y miden la inteligencia por la forma en que las personas hablan. Si suenan bien, entonces están bien.

En contraste, el daño cognitivo que se desarrolla en estas víctimas a lo largo del tiempo generalmente no es a la inteligencia, sino más bien a la capacidad de usar su inteligencia. Las habilidades cognitivas de alto nivel, como la memoria a corto plazo, la velocidad de procesamiento, la organización, la atención, son extremadamente vulnerables a la conmoción cerebral. Estas cosas no son inteligencia en si, pero son cruciales para usar la inteligencia de manera efectiva. Para decirlo más claramente: pueden hablar del camino; pero no pueden caminar el camino.

Por ejemplo: Un controlador de tráfico aéreo necesita pensamiento multitareas (teniendo en cuenta varias cosas simultáneamente) y una buena velocidad de procesamiento mental (pensar rápidamente). Estos son también ejemplos de funcionamiento de nivel superior. Entonces, si bien su inteligencia puede estar intacta después de una conmoción cerebral, y puede sonar bien en una conversación, cuando se sienta en la consola, porque ha perdido su capacidad de realizar un seguimiento de varios vuelos simultáneamente y pensar lo suficientemente rápido, esos múltiples vuelos que está guiando corren un mayor riesgo de un percance o accidente.

Las imágenes son importantes para evaluar las anomalías de la materia blanca

Las imágenes, generalmente las imágenes postraumáticas, la tomografía computarizada y la resonancia magnética no tienen la resolución para detectar la mayoría de las lesiones de la sustancia blanca asociadas con la mTBI. La resonancia magnética visualiza en milímetros (mm); mientras que el diámetro de la materia blanca es inferior a una micra que es uno 1/1000 de mm. En la medida en que se detectan anomalías en la materia blanca en forma de hiperintensidades (manchas blancas en la resonancia magnética), a menudo se atribuyen incorrectamente únicamente a anomalías cerebrovasculares, ya que la mayoría de los neurorradiólogos no están capacitados para preocuparse por el reconocimiento de lesiones sutiles o no extremas de la sustancia blanca en la resonancia magnética.

Con el tiempo, la lesión de la materia blanca puede eventualmente causar atrofia de la materia gris definida como pérdida de volumen. Sin embargo, esto puede tardar hasta un año, de ahí la necesidad de más de una resonancia magnética para capturar y visualizar dicha pérdida. La tecnología de cuantificación puede ayudar a demostrar esa pérdida de volumen con mayor precisión.


Diagrama que muestra la distribución de la materia gris y la materia blanca

The Flomenhaft Law Firm, PLLC